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Diagnóstico y tratamiento

Actualmente en los países desarrollados la infertilidad afecta al 15-20% de las parejas en edad fértil. Debemos tener en cuenta que es un problema de la pareja, siendo el 40% de las causas por factor masculino, otro 40% de origen femenino y el 20% restante por ambos factores.

Estudio del factor masculino
Estudio del factor femenino
Estudio de parejas con pérdidas gestacionales de repetición

Al mismo tiempo que se realiza un estudio del varón en el que se analizan la calidad del semen y otros factores que puedan influir en la fertilidad, es preciso un estudio de la mujer que incluya, entre otras pruebas, un estudio del perfil hormonal así como comprobar la integridad y funcionalidad del sistema reproductor de ésta.

NUESTRAS ESPECIALIDADES

1. Consulta especializada en reproducción

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La Unidad de Reproducción cuenta actualmente con dos Ginecólogos especialistas en Reproducción Asistida a tu elección, los Doctores José Luis Castillo López e Ignacio Durán Salas. Puedes solicitar tu cita con uno de ellos a través de la Web o bien directamente por teléfono. 950 217 140

2. Inducción a la ovulación

Se estima que la anovulación y la oligoovulación son responsables de alrededor del 20% de casos de esterilidad femenina. La O.M.S. clasifica los trastornos de la ovulación en 3 grupos:

Amenorrea hipotalámica e hipogonadismo hipogonadotropo (10%)
Disfunción hipotálamo-hipofisaria (85%).La mayoría de los casos presenta síndrome de ovarios poliquísticos (SOPQ)
Fallo ovárico o hipogonadismo hipergonadotropo (5%)

Manejo de las pacientes con alteraciones ovulatorias:

Pérdida de peso mediante dieta y ejercicio en pacientes con obesidad y SOPQ
Citrato de clomifeno

Es un antiestrógeno que se toma por vía oral y que incrementa el porcentaje de ciclos ovulatorios y gestación en pacientes con SOP. El número máximo de ciclos de tto debe estar entre 6 y 12 meses. Se pueden usar diferentes dosis y no está exento de efectos adversos.

Metformina

Es un antidiabético oral que ha demostrado eficacia en pacientes obesas y con insulinresistencia para reinstaurar ciclos ovulatorios y regularidad menstrual. Sus resultados mejoran si se asocia a clomifeno. Puede presentar efectos adversos de tipo gastrointestinal preferentemente.

Gonadotrofinas (HMG,FSH y LH)

Se emplean en pacientes con SOP resistentes a clomifeno o en aquellas mujeres que van a ser sometidas a técnicas de reproducción asistida. Por su homogeneidad y seguridad biológica se prefieren las hormonas de origen recombinante. La propia mujer se la administra mediante jeringa subcutánea o pluma autocargable y su aplicación resulta muy sencilla. La dosis a administrar dependerá del grado de estimulación que se pretenda obtener y siempre bajo riguroso control del especialista

3. Estudio del semen del varón: seminograma y test de capacitación

Seminograma, test de capacitación, receptores del acido hialuránico, fragmentación del ADN espermático.

Análisis de semen o seminograma
Para el estudio de la fertilidad en el varón se analiza el semen mediante un estudio básico de este o seminograma. En el seminograma se analizan las características principales el semen con el fin de estudiar si existe alguna anomalía que pueda ser causante directo o bien un factor añadido a otros existentes en la pareja. Dentro del seminograma o análisis de semen básico estudiamos principalmente:

Concentración y número de espermatozoides presentes en el eyaculado.
Movilidad de los espermatozoides, los espermatozoides han presentar una movilidad progresiva en una proporción suficiente para poder recorrer el tracto reproductor femenino y acceder al ovocito para su fecundación.
Morfología espermática. Consiste en estudiar la proporción de espermatozoides con una forma correcta y con todos sus orgánulos (flagelo, cabeza, etc.). Aunque parezca raro, la proporción de espermatozoides normales en los humanos suele ser baja.
Otros parámetros como el pH, la vitalidad, viscosidad, licuación etc. pueden ser útiles para el clínico a la hora de dar un diagnóstico.

Hay que tener en cuenta que Las características del semen son muy variables, incluso en un mismo individuo, y no han de considerarse como único determinante de la fertilidad en la pareja. Los valores obtenidos en un seminograma solo suponen una mayor información sobre el estatus de la fertilidad del varón.

Dado que las características del semen (concentración, movilidad…) pueden variar mucho en un mismo individuo, se recomienda la realización de un segundo seminograma en aquellos casos en los que se encuentren parámetros que estén de forma significativa por debajo de los valores de referencia.

La Organización Mundial de la Salud ha publicado hace poco una revisión de los valores de referencia para los parámetros del semen:

Valores de referencia según la última revisión de la OMS
Parámetros	Límite inferior de referencia (5-95)
Volumen (ml)	1,5 (1,4-1,7)
Nº total de espermatozoides en eyaculado (millones)	39 (33-46)
Concentración espermática (millones/ml)	15 (12-16)
Movilidad total (%)	40 (38-42)
Movilidad progresiva (%)	32 (31-34)
Vitalidad (% de espermatozoides vivos)	58 (55-63)
Morfología (%formas normales)	4 (3.0-4.0)
pH	< 7.2
MAR test (% espermatozoides adheridos)	< 50

Estos valores son tan solo una referencia y no deben de interpretarse como valores de normalidad. El hecho de encontrar los valores seminales dentro del intervalo de referencia no garantiza la fertilidad del individuo, al igual que encontrar valores por debajo del intervalo de referencia no implica la infertilidad del individuo.

Importante: la interpretación de estos valores ha de ser realizada exclusivamente por un clínico especialista, puesto que han de relacionarse con otros datos del historial reproductivo de ambos miembros de la pareja para poder elaborar un diagnóstico.

Test de capacitación espermática
Consiste en separar los espermatozoides que presentan buena movilidad y/o densidad del resto de espermatozoides, células y fluidos presentes en el semen. Para ello existen diferentes técnicas como el centrifugado en gradientes o el “swim up” que el embriólogo aplicará en función de las características seminales. En este proceso los espermatozoides son liberados o “lavados” de componentes que, de manera natural, impiden la activación del espermatozoide y por tanto la fecundación. El proceso de capacitación ocurre de forma natural en el tránsito del espermatozoide por el tracto reproductor femenino, pero en las técnicas de reproducción asistida se precisa de una “capacitación” artificial para que los espermatozoides cumplan su cometido.

La elección de la técnica de reproducción a emplear dependerá en gran parte del resultado del test de capacitación, no siendo recomendable (salvo excepciones) realizar una inseminación artificial si el número de espermatozoides recuperados no supera los cinco millones. Por ello es de vital importancia que el test de capacitación sea realizado por un especialista en reproducción, a ser posible por el embriólogo que vaya a preparar los espermatozoides el día en que se decida realizar el tratamiento.

Test de hialurano: Selección de espermatozoides por receptores para el ácido hialuránico (Spermslow)
El test de hialurano es una nueva técnica que permite identificar a aquellos espermatozoides que presentan en su superficie los receptores moleculares para el ácido hialuránico. El ácido hialuránico está presente en las células que rodean al ovocito y el espermatozoide ha de reconocer este compuesto para iniciar el proceso de fecundación. En el semen encontramos espermatozoides que no han alcanzado el proceso de maduración y no presentan los receptores del hialurano en su superficie y otros que, al haber alcanzado el grado óptimo de madurez, si los presentan. Mediante la selección de espermatozoides por receptores del hialurano nos aseguramos, a la hora de realizar una ICSI, del grado óptimo de madurez del espermatozoide seleccionado.

Fragmentación del DNA espermático
Los espermatozoides sufren continuamente ataques por factores oxidativos que llegan a romper las hebras de ADN. La rotura del ADN en el espermatozoide puede desencadenar un proceso de autodestrucción llamado apoptosis. En ovocito tiene capacidad de reparar el ADN espermático, aunque esta capacidad es limitada y se va perdiendo conforme aumenta la edad en la mujer. Hay casos en los que la fragmentación del DNA es demasiado alta para que el ovocito pueda repararlo; en esto casos los embriones no suelen completar su crecimiento o bien, en caso de llegar a embarazar, es muy frecuente que se produzcan pérdidas gestacionales. La fragmentación del ADN espermático puede analizarse mediante varias técnicas, no obstante no existe un consenso sobre cual sería el valor de referencia óptimo para la fragmentación del DNA espermático.

Para evitar la fragmentación del ADN de los espermatozoides dentro de lo posible, se recomienda llevar hábitos de vida saludables: dieta equilibrada, ejercicio moderado evitar el estrés y la exposición a agentes oxidantes como el tabaco y compuestos químicos. En casos en los que se sospecha una alta proporción de espermatozoides con DNA fragmentado, se recomienda tratar al paciente con antioxidantes y complementos alimenticios que pueden ayudar a proteger las células espermáticas.

Selección magnética de espermatozoides
Se trata de una nueva técnica que permite separar los espermatozoides que han comenzado el proceso de apoptosis, asociado a la fragmentación del ADN, mediante su reconocimiento por unas microesferas magnéticas que se adhieren a su superficie. Una vez unidas las microesferas a los espermatozoides afectados, se les hace pasar a través de un campo magnético donde quedarán retenidos y de este modo los separaremos del resto de espermatozoides.

4. Inseminación Artificial (IAC)

La inseminación artificial consiste en la introducción de un número de espermatozoides seleccionados en la cavidad uterina de la mujer justo en el momento de la ovulación. Está indicada en pacientes sin problemas claros de calidad ovocitaria y de permeabilidad tubárica, cuya pareja tenga al menos unos 5 millones de espermatozoides recuperados en el test de capacitación con buena morfología y movilidad, o bien cuando hay que recurrir a un semen de donante.

5. Inseminación Artificial con semen de Donante (IAD)

Cuando no se dispone de una pareja, o el semen de este carece por completo de espermatozoides (azoospermia), es preciso recurrir a una Inseminación Artificial de Donante (IAD) en la que se emplean espermatozoides procedentes de semen congelado de un donante anónimo, que es traído expresamente desde un Banco de Semen. En Almería FIV contamos con los servicios de CEIFER como banco de semen de donante.

¿Cómo se realiza?
En primer lugar es preciso controlar y conocer el momento de la ovulación, para ello, y dependiendo del caso, se puede seguir el ciclo femenino de forma natural o bien controlarlo mediante apoyo hormonal. El seguimiento del ciclo se realiza de forma periódica mediante ecografía y test de ovulación. Una vez llegado el momento de la ovulación es preciso descongelar y procesar el semen en el laboratorio; una vez realizado este proceso (capacitación espermática) los espermatozoides se introducen en la cavidad uterina mediante una fina cánula para que ellos por si mismos accedan al ovocito y lo fecunden de forma natural.

¿Qué riesgos y molestias presenta esta técnica?
Las molestias de esta técnica son prácticamente inexistentes, no se precisa hospitalización ni ningún tipo de anestesia.
El principal riesgo reside en tener un embarazo múltiple, no obstante esta posibilidad queda prácticamente descartada al controlar el número de folículos que se forman y por tanto el número de ovocitos que pueden llegar a ser fecundados (máximo dos). En nuestro centro no contamos con ningún caso de este tipo.
También hay que contar con los riesgos propios que puede conllevar cualquier embarazo. Para más información pueden consultar los consentimientos informados para las técnicas de Reproducción Asistida

6. Fecundación In Vitro convencional (FIV)

¿Qué es la Fecundación In Vitro?
La Fecundación In Vitro consiste en la transferencia a la cavidad uterina de embriones que son obtenidos a partir de ovocitos que son fecundados en el laboratorio. Existen dos técnicas, la Fecundación In Vitro convencional (FIV) y la Fecundación In Vitro mediante microinyección de espermatozoides (ICSI).

¿En qué consiste?
La FIV se basa en la fecundación de los ovocitos en el laboratorio por espermatozoides seleccionados que son depositados junto a los ovocitos, de este modo la fecundación se produce de forma natural en la placa de cultivo.
Una vez lograda la fecundación, los ovocitos fecundados son cultivados en el laboratorio para que den lugar a los embriones que serán transferidos a la cavidad uterina. Hay que tener en cuenta que no todos los ovocitos fecundan y que no todos los ovocitos fecundados dan lugar a embriones, por ello es conveniente obtener un número adecuado de ovocitos.
Los embriones se cultivan en el laboratorio durante un periodo que puede variar entre dos y seis días dependiendo de cada caso. Durante este periodo de tiempo son escrupulosamente controlados y cuidados. Una vez decidido el momento de su transferencia a la mujer se selecciona el mejor de ellos (a veces dos, si así lo desea la pareja) y es cuidadosamente depositado dentro del útero para que termine de completar su crecimiento y pueda implantarse en el endometrio dando lugar al embarazo.

¿Qué hacemos con los embriones que no se transfieren?
Debemos de tener en cuenta que no todos los embriones que comienzan la etapa de división son embriones viables, ya que muchos de ellos presentan alteraciones en su estructura molecular que les impide completar su fase de crecimiento hasta el estadio de blastocisto y por lo tanto nunca podrían dar lugar a un embarazo.
En nuestro centro, sólo aquellos embriones que no han sido transferidos al útero y que consiguen alcanzar el estadio de blastocisto son cuidadosamente crioconservados y custodiados en nuestro banco de embriones para que puedan ser posteriormente utilizados por la pareja.

¿Qué riesgos y molestias presenta esta técnica?
La técnica en sí no presenta muchas molestias, y los riesgos serían los asociados al tratamiento, cirugía y los propios del embarazo.
Toda la información concerniente a tratamientos de reproducción asistida se puede consultar en los consentimientos informados para las técnicas de Reproducción Asistida diseñados por la Sociedad Española de Fertilidad.

7. Fecundación In Vitro mediante microinyección espermática (ICSI)

¿Qué es la ICSI?
La Fecundación In Vitro por microinseminación o ICSI consiste en la transferencia a la cavidad uterina de embriones que son obtenidos a partir de ovocitos que son fecundados en el laboratorio de forma individual y seleccionando un espermatozoide para cada ovocito.

¿En qué consiste?
En el caso de la ICSI se selecciona un espermatozoide para cada ovocito maduro y es inyectado directamente en su interior, de esta forma se solventan muchos de los posibles fallos de fecundación que puede presentar la FIV: Fallos de reconocimiento entre óvulo y espermatozoide, rigidez y engrosamiento de la zona pelúcida, mala calidad ovocitaria, mala calidad espermática etc.
La ICSI requiere tratar los ovocitos para separarlos de todas las células que les rodean y poder evaluar su estadio de madurez, puesto que para poder microinyectar un óvulo, este debe haber madurado correctamente. La microinyección del espermatozoide se produce bajo el microscopio y en condiciones estrictamente controladas de pH y temperatura y requiere de una especial habilidad y experiencia por parte del embriólogo.
Una vez lograda la fecundación, los ovocitos fecundados son cultivados en el laboratorio para que den lugar a los embriones que serán transferidos a la cavidad uterina. Hay que tener en cuenta que no todos los ovocitos fecundan y que no todos los ovocitos fecundados dan lugar a embriones, por ello es conveniente obtener un número adecuado de ovocitos.
Los embriones se cultivan en el laboratorio durante un periodo que puede variar entre dos y seis días dependiendo de cada caso. Durante este periodo de tiempo son escrupulosamente controlados y cuidados. Una vez decidido el momento de su transferencia a la mujer se selecciona el mejor de ellos (a veces dos, si así lo desea la pareja) y es cuidadosamente depositado dentro del útero para que termine de completar su crecimiento y pueda implantarse en el endometrio dando lugar al embarazo.

¿Qué riesgos y molestias presenta esta técnica?
La técnica en sí no presenta muchas molestias, y los riesgos serían los asociados al tratamiento, cirugía y los propios del embarazo. Toda la información concerniente a tratamientos de reproducción asistida se puede consultar en los consentimientos informados para las técnicas de Reproducción Asistida diseñados por la Sociedad Española de Fertilidad

8. Eclosión asistida (assisted hatching)

En sus primeros días de vida, el embrión crece dentro de una envoltura o cáscara llamada zona pelúcida (la misma que envolvía al ovocito antes de ser fecundado). Durante este periodo, que dura entre cinco y siete días, el embrión crece y se desarrolla independiente hasta llegar al útero, donde alcanzará el estadio de blastocisto aproximadamente al quinto día después de la fecundación. Al llegar a esta fase, y mientras continúan las divisiones celulares, el embrión forma una cavidad de líquido (blastocele) que irá aumentado de volumen progresivamente al mismo tiempo que la envoltura (zona pelúcida) se afina cada vez más, hasta que llega el momento en el que se rompe, permitiendo la salida o eclosión del embrión y su implantación en el útero.

Hay casos en los que, por las características morfológicas del embrión, el proceso de la eclosión puede verse comprometido impidiendo que se libere de su envoltura. En estos casos, nunca tendría lugar el embarazo pese a haber conseguido la fecundación. Entre los factores que se asocian negativamente al proceso de la eclosión encontramos los siguientes:

Engrosamiento excesivo de La zona pelúcida.
Fragmentación elevada del embrión.
Compactación incompleta.
Edad materna.

En estos casos junto a otros, como son los fallos de implantación tras varios intentos y algunos casos de criotransferencia en los que por la congelación/descongelación la zona pelúcida se endurece, es recomendable que el embriólogo realice la técnica de la eclosión asistida (Assisted Hatching), solventando de este modo el problema y dando al embrión la oportunidad de implantar y de conseguir el embarazo.

Entre las distintas técnicas existentes para la realización del hatching asistido (ácido, láser, incisión mecánica), en Almería FIV optamos por la eclosión mecánica, es decir realizando una incisión en la zona pelúcida mediante una micropipeta de corte. Aunque más laboriosa que otras, esta técnica permite realizar un apertura en la envoltura sin dañar al embrión con calor o agentes ácidos.

9. Cultivo largo de embriones (transferencia de blastocistos)

Normalmente, los embriones son transferidos al útero de la madre al segundo o tercer día de crecimiento in vitro. Hay casos en los que es recomendable mantener el cultivo hasta el quinto o sexto día, de este modo sabremos cuantos consiguen alcanzar el estadio de blastocisto, demostrando así su viabilidad y aumentando la probabilidad de implantación con su transferencia. Esta técnica es recomendable en aquellos casos en los que se desea la transferencia de un único embrión, cuando el número de embriones de calidad similar es elevado sin que destaquen uno o dos sobre el resto o cuando se ha realizado más de un tratamiento con transferencia de embriones sin éxito.

10. Donación de ovocitos

Son frecuentes los casos en los que por edad u otras circunstancias la mujer no consigue producir ovocitos con calidad suficiente como para lograr un embrión viable. En estos casos es necesaria la utilización de óvulos procedentes de una donante anónima que son fecundados in Vitro con los espermatozoides de la pareja de la receptora obteniéndose de este modo embriones que se transferirán a la receptora para dar lugar a un embarazo y al futuro bebé. De esta manera el bebé contará con los genes paternos y habrá sido gestado y parido por la madre receptora.

11. Criopreservación de embriones

Congelación
En los tratamientos de FIV/ICSI se recomienda la fecundación del máximo número de ovocitos posible, de modo que se pueda realizar una selección del embrión con mayor capacidad de implantar y, a su vez, descartar aquellos preembriones que son inviables y, por tanto, no pueden dar lugar a un embarazo. Muchas veces, el tener más de uno o dos embriones viables genera el dilema de qué hacer con ellos. La ley en España establece que aquellos preembriones generados en proceso de FIV/ICSI que no son trasferidos al útero han de ser criopreservados (congelados) para su uso por la pareja y que esta ha de responsabilizarse de su destino en el caso de que decidan no utilizarlos. Las posibilidades que se ofrecen, siempre que la pareja decida no utilizarlos para si misma, son dos: Donación con fines reproductivos a otras parejas o su destrucción, ya sea con supuestos fines de investigación o su eliminación sin más.

La pareja debe de dar instrucciones por escrito (mediante consentimiento informado) sobre el destino que dará a sus embriones en el caso de no utilizarlos para ellos. En aquellos casos en los que no se desee la generación de embriones sobrantes, la pareja ha de dar también instrucción por escrito de no intentar fecundar mas ovocitos que embriones se deseen transferir, asumiendo el riesgo de que el número de ovocitos fecundados sea menor al de los utilizados e incluso que ninguno fecunde y, por tanto tener que volver a realizar un nuevo ciclo asumiendo todo el coste que conlleva.

12. Diagnóstico genético preimplantacional

¿Qué es?

El DGP es un conjunto de procedimientos destinado a conocer las características genéticas de los embriones obtenidos mediante Fecundación In Vitro, con el fin de seleccionar aquellos que resultan idóneos para su transferencia al útero.

¿Cuándo está indicado?

Pacientes afectos o portadores de enfermedades o alteraciones transmisibles genéticamente.
Pacientes con mayor riesgo de alteraciones genéticas en sus gametos y con mayor probabilidad de formar embriones genéticamente anormales.

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María MartínezRoquetas de Mar, Almería

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